ORTESIS, CALZADO Y PRÓTESIS EN EL PIE DIABÉTICO.

Documento elaborado por Dr. Ramón Zambudio Periago (Año 2001)

Hace Algunos años encontré este documento que se me hiso muy bueno y ahora quiero compartir con ustedes, aprovechando que se avecinan unos cursos sobre el pié diabético. Veo en este documento un muy buen aporte de información con una extraordinaria capacidad de síntesis del Dr. Zambudio. El aporte de la bibliografía también es muy bueno.

ORTESIS Y CALZADO EN LA PREVENCIÓN DE LAS ÚLCERAS DEL PIE DIABÉTICO

Los factores etiopatogénicos más importantes en la aparición de las úlceras en los pies diabéticos son: La neuropatía y la isquemia. La neuropatía diabética produce una disminución de la sensibilidad que posibilita una aumento de presión en la planta del pie o microtraumatismos de repetición que no ser percibidos por el paciente (3). La isquemia, por su parte, provoca una disminución del aporte de oxígeno, nutrientes antibióticos etc., impidiendo o retrasando la cicatrización de la herida (4). Entre el (20-50)% de los pacientes afectos de diabetes mellitus por un periodo mayor a 10 años, van a padecer una neuropatía diabética (5). La combinación de neuropatía sensitiva y reparto anormal de las presiones plantares, han demostrado ser causantes de la rotura de piel y la aparición de úlceras plantares.(4, 14, 3, 10, 27)

Las plantillas actúan disminuyendo la presión vertical y la presión de cizallamiento, sobre las zonas del pie que están sometidas a una excesiva presión o estrés.

PLANTILLAS:

Las plantillas son ortesis plantares que se colocan dentro del calzado y que pueden utilizarse para prevenir las úlceras en los pies diabéticos. En estos pacientes las plantillas tienen dos funciones básicas: una repartir las cargas soportadas por el pie, repartiéndolas sobre toda la planta y la otra almohadillar el apoyo de las zonas donde existe una mal almohadillado plantar.

El reparto de las cargas plantares es especialmente importante cuando existen unos pies cavos donde el apoyo se realiza exclusivamente en el talón y en el antepie. Estas zonas lógicamente, están sometidas a un aumento de presión de acuerdo con la fórmula Presión = Fuerza / Superficie. Con las plantillas, vamos a rellenar la zona correspondiente a los arcos plantares interno y externo, consiguiendo un aumento de la superficie de apoyo y por tanto una disminución de la presión parcial soportada por cada cm2 de la piel plantar.(3, 4)

El almohadillado plantar que proporcionan las plantillas también tiene una función muy importante en las cabezas de los metatarsianos, por ser esta, una zona especialmente desprotegida (3, 5). Del mismo modo actúan sobre el borde externo del pie, cuando se trata de un pie supinado. En el pie diabético es frecuente observar una atrofia del almohadillado plantar, esta atrofia se aprecia mejor en las zonas de la planta del pie, donde los huesos tienen una posición más superficial como ocurre en las cabezas de los metatarsianos y en la base y diáfisis del 5º metatarsiano. Las plantillas, deben estar fabricadas en material blando, intentando sustituir la almohadilla plantar anatómica que se ha atrofiado en estos pacientes.

HISTORIA CLINICA PODOLÓGICA EN EL PIE DIABÉTICO.

Antes de prescribir las plantillas y el calzado adecuado en estos pacientes, es necesario realizar una historia clínica y exploración minuciosas que nos ayudarán a identificar los pies que tienen riesgo de sufrir en el futuro una úlcera plantar.

Lo ideal sería que el paciente acudiese a una unidad interdisciplinar, específica para estos problemas, que con excelentes resultados están funcionando en los países de nuestro entorno y que en la actualidad se inician en algunos hospitales de nuestro país. Estas unidades, están compuestas por distintos especialistas que coinciden en el tratamiento de esta patología, pero que generalmente lo hacen de una forma descoordinada, repercutiendo negativamente en la asistencia y evolución de estos pacientes. En estas unidades intervienen especialistas en endocrinologia, podología, cirugía vascular, ortopedia, cirugía ortopédica, neurofisiología, que juntamente con personal auxiliar en enfermería, fisioterapia y técnica ortopédica decidirán de una forma individual el tratamiento específico para cada paciente. Se ha demostrado que los pacientes que acuden a unidades de este tipo, sufren menor número de amputaciones que los pacientes que siguen un tratamiento convencional.

En la historia clínica se incidirá en le evolución de la diabetes desde el momento de su detección, el tipo de diabetes, los tratamientos seguidos etc. pero lo más importante es precisar si han existido previamente úlceras en los pies. Esto, nos obligará a tomar medidas mucho más estrictas, para prevenir la aparición de nuevas úlceras.

EXPLORACIÓN:

1.- Inspección: Según la longitud de los dedos existen tres tipos de pies: cuadrado, griego o egipcio. En el pie cuadrado los dos primeros dedos tienen la misma longitud y el resto van disminuyendo progresivamente hasta llegar al quinto. En el pie griego, el primer dedo es más corto que el segundo y este mas largo que el tercero, cuarto y quinto. Por último en el pie egipcio el primer dedo es mas largo que el segundo disminuyendo progresivamente la longitud hasta el último. En la actualidad, con la moda existente en el calzado, el tipo de pie que mejor se adapta al calzado es el griego.

Se observará la coloración de la piel, trastornos tróficos en piel y faneras. Se anotarán las deformidades existentes, si las hubiere; estas, pueden ser debidas a la presencia de una artropatia de Charcot o a simples deformidades de los dedos: Hallux valgus, dedos en garra o en martillo que pueden provocar un conflicto entre el continente (calzado) y el contenido (pie) dando lugar a un aumento de presiones, callosidades etc.

El callo es una reacción del estrato corneo de la piel, provocada por un exceso de presión que conduce a un aumento de su espesor. El aumento de presión puede ser debido a un aumento de la carga soportada por esta zona, a una disminución de la almohadilla plantar o a un roce excesivo con el zapato. Esto último, es lo que ocurre en los callos localizados en el dorso de los dedos cuando estos se encuentran deformados en garra o en martillo.

2.- Palpación: Con la palpación vamos a poder detectar el estado de la almohadilla plantar. Esta desempeña un papel fundamental como sistema de acolchamiento de las zonas con prominencias óseas para evitar el exceso de presión y la consiguiente rotura de la piel. La atrofia de la almohadilla plantar es muy frecuente en los diabéticos, quizás debido a los trastornos metabólicos presentes. Los dedos en garra y en martillo también contribuyen a la disminución del espesor de la almohadilla plantar al provocar un desplazamiento anterior de la misma. La palpación nos será útil para comprobar la temperatura de la piel y palpar los pulsos pedio y tibial posterior

3.- Balance Articular: La falta de movilidad de alguna o varias articulaciones del pie, provoca cambios biomecánicos que dan lugar a alteraciones en el reparto de las cargas en la planta del pie. Un ejemplo podría ser lo que ocurre, en los pacientes que tienen una limitación de la flexión dorsal, en la articulación metatarso-falángica del dedo gordo; durante la marcha, en el momento del despegue del talón, la falta de flexión dorsal de esta articulación, provoca un aumento de presión en la zona plantar del dedo gordo. Igualmente, cuando existe un pie equino se produce un aumento de presión en el antepie. Si la rigidez está localizada en la articulación subastragalina y el pie se encuentra en una posición de varo o valgo se producirá un aumento de presión en el borde externo o interno del pie respectivamente. Por tanto, un cuidadoso balance articular es necesario para detectar estas alteraciones, que a largo plazo, pueden dar lugar a ulceraciones.

4.- Balance Muscular: La debilidad de algunos músculos del pie, provoca un disbalance muscular por predominio de los músculos intactos y la consiguiente deformidad del pie. Los ejemplos más frecuentes son la paresia de los flexores dorsales del pie que provocan un predominio de los flexores plantares colocando el pie en una posición de equino y la paresia de los músculos peroneos, que provocan una supinación del pie.

5.- Análisis de la marcha: El análisis de la marcha sirve para detectar anomalías en el apoyo plantar y en la movilidad de las articulaciones del pie. Con el balance articular y muscular hemos obtenido unos parámetros estáticos; mucho más interesante es, valorar como repercuten las alteraciones del pie en el desarrollo de la marcha, porque va a ser durante la misma, cuando fundamentalmente van a aparecer las cambios de presión que pueden dar lugar, a la aparición de úlceras en la planta del pie. El análisis de la marcha se debe realizar con el paciente descalzo y calzado. En primer lugar nos colocaremos en una posición que coincida con la línea de progresión de la marcha, en la que valoraremos fundamentalmente, desviaciones del apoyo hacia la supinación o la pronación. Posteriormente analizaremos la marcha desde una posición lateral para valorar si existe marcha en equino o en talo y analizar si el apoyo del talón y el despegue del pie por el dedo gordo se hacen correctamente.

Las alteraciones que se producen en el pie durante la marcha, pueden ser debidas a trastornos localizados en el mismo pie o a anomalías situadas en el resto del miembro inferior. Es decir, una alteración en la mecánica de la rodilla o de la cadera, puede repercutir en el pie en el momento de la marcha o la bipedestación.

6.- Identificación de las áreas de aumento de presión plantar: Existen diversas técnicas para identificar las anomalías de presión en la planta del pie.

a) Podoscopio: El podoscopio es un instrumento muy simple que sirve para observar las zonas de apoyo de la planta del pie en posición de bipedestación. Un sistema de espejos refleja la imagen que produce la planta del pie desnudo sobre un cristal. Las zonas de la planta del pie que apoyan sobre el cristal y que por tanto estás sometidas a una carga, verán disminuidos su color rosáceo tornándose blanquecino y tanto más cuanto el apoyo sea mayor. La gran limitación que tiene este instrumento es, que no nos sirve para valorar la cantidad de presión que soportan las distintas zonas de la planta del pie, que conforman la huella plantar y por tanto no es útil para diagnosticar los excesos de presión, a no ser que exista una callosidad previa que nos identifique este problema.

b) Podograma: El podograma es un sistema para registrar la huella plantar que al igual que el
anterior distingue las zonas de apoyo de las de no apoyo. Tiene la ventaja sobre el podoscopio que la imagen queda registrada en papel, esto permite hacer un mejor seguimiento al disponer de unos parámetros objetivos.

c) Análisis de las presiones plantares: Desde hace algunos años existen en el mercado aparatos que miden las presiones que se producen en distintos puntos de la planta del pie durante la bipedestación o la marcha (8, 13).

Existen dos sistemas: La plataforma dinamométrica que consiste en una superficie de aproximadamente 0.5 m2 con receptores de presión que captan las presiones ejercidas por la planta del pie al subirse el paciente en esta plataforma. La observación se puede hacer de forma estática (bipedestación) o dinámica al realizar el apoyo durante la marcha.

El segundo sistema consta de una plantilla dinamométrica con receptores de presión en mayor o menor cantidad dependiendo de la calidad del instrumento. Esta plantilla se introduce dentro del zapato, quedando alojada entre el pie y el calzado. La plantilla se encuentra conectada a un ordenador, que mediante un programa informático especifico, permite ver en una pantalla los registros de presiones plantares que existen en las distintas zonas de la planta del pie. En la pantalla se podrá observar el pie formado por un mapa de presiones que nos sirve para identificar las zonas sometidas a una presión excesiva y por tanto, en las que corre el riesgo de aparecer alguna ulceración.

Otra aplicación importante de las plantillas dinamométricas es, que una vez fabricada la plantilla de descarga, se pueden colocar entre el pie y la plantilla obteniendo datos objetivos que nos van a indicar, si la plantilla esta consiguiendo la función de descargar la zona correspondiente.

TOMA DE MEDIDAS DE LAS PLANTILLAS

Un principio básico en la confección de plantillas en un pie diabético, es que estén fabricadas siempre a la medida. Existen en el mercado una gran cantidad de plantillas prefabricadas, que se presentan en distintos tamaños, según el número del pie del paciente se le adapta una plantilla u otra. Estas plantillas se fabrican con materiales de dureza distinta, desde los blandos como la silicona a los duros como el acero. Es posible que una plantilla prefabricada quede bien adaptada en algunos determinados tipos de pies, que tienen una morfología muy convencional, pero en un pie diabético no podemos correr el riesgo de adaptar una plantilla que no corresponde con la morfología del pie y que por lo tanto, puede provocar por si misma la aparición de una úlcera. Por tanto en el pie diabético, las plantillas siempre deben ser confeccionadas a la medida.

Existen varias técnicas para tomar las medidas:

1.- Molde de escayola: Con el paciente en descarga, se coloca una venda de escayola envolviendo a todo el pie hasta el tercio inferior de la pierna. Mientras endurece la escayola se mantiene el pie en una posición neutra: Tobillo a 901 y prono-supinación media. Una vez fraguada la escayola se retira el molde. Este molde una vez endurecido, se rellena de escayola liquida; obteniendo así el positivo sobre el que va a trabajar el técnico ortopédico. Este sistema es ideal cuando el pie presenta una deformidad flexible, que intentamos controlar con la plantilla.

2.- Podograma: Se fabrica la plantilla a partir de una huella del pie obtenida mediante podograma. Es la menos fiable de todas las técnicas que se utilizan para tomar medidas en la fabricación de plantillas y por tanto no es recomendable en pies diabéticos

3.- Caja de espuma: Consiste en una caja que contiene una espuma blanda de poliuretano. El paciente coloca el pie encima de la espuma y descarga todo el peso sobre la misma. Una vez retirado el pie, en la espuma se queda una impresión de todo el pie. Esta impresión se rellena de escayola liquida para obtener el positivo con el que trabajará el técnico ortopédico para fabricar la plantilla.

SELECCION DE MATERIALES. COMPONENTES DE LAS PLANTILLAS.

Según la dureza de las plantillas se pueden distinguir en rígidas, semírrigas y blandas.

1.- Plantillas rígidas: Se pueden fabricar en acero, aluminio o plásticos duros como el polipropileno, polietileno, laminado en resina o plexidur. Tienen la ventaja que son muy resistentes al uso y por tanto de larga duración, pero esta dureza no las hace recomendables para un pie diabético con una piel tan frágil.

2.- Plantillas semirrigidas: Se fabrican con corcho, este se encuentra entre dos láminas una inferior de cuerolite que sirve de base para la plantilla y otra superior de piel fina que sirve para evitar el contacto de la piel con el corcho, que provocaría un deterioro rápido del mismo. Son muy útiles para descargar las zonas correspondientes a las cabezas de los metatarsianos, mediante un relleno de los arcos interno y externo del pie y una pelota retrocapital. El inconveniente es que la zona correspondiente a las cabezas metatarsianas y los dedos, donde generálmente suelen aparecer las úlceras, no se encuentra almohadillada.

3.- Plantillas blandas: Se fabrican en plásticos blandos como: pelite, plastozote etc. o en siliconas. Estos materiales, además de conseguir un buen almohadillado de toda la planta del pie, permiten absorber la fuerza del impacto que se produce durante la marcha (12). Son los más adecuados para adaptar a los pies diabéticos. El inconveniente es que pierden su eficacia a los pocos meses de su utilización siendo necesario renovarlas periódicamente. (4)

PRESCRIPCIÓN DE LAS PLANTILLAS

Para que el técnico ortopédico pueda fabricar una plantilla correctamente, la prescripción debe incluir:

1) Diagnóstico.

2) Materiales a emplear en su fabricación. Si el prescriptor no esta muy familiarizado con los
mismos, especificar si es blanda, semirrigida o dura.

1. Componentes de las plantillas: Elegir entre los componentes más frecuentes utilizados en las plantillas: Almohadillado de talón, sostén de arco interno, sostén de arco externo, pelota retrocapital, banda metatarsal etc.
2. Objetivo de la plantilla: Quizás el detalle más importante de la prescripción es, que quede bien expresado el objetivo de la plantilla, las zonas que queremos descarga o almohadillar y si se pretende obtener alguna corrección funcional.

CHEQUEO DE LA PLANTILLA

Una vez fabricada la plantilla, es imprescindible, que antes de ser colocada al paciente sea chequeada en la consulta, para comprobar si la misma se ajusta a las características especificadas en la prescripción y si la adaptación al pie del paciente es correcta. Para ello, pediremos a los pacientes que se quiten el calzado y una vez sentados en la camilla de exploración y con el tobillo colocado en un ángulo de 90º colocaremos la plantilla en la planta del pie. En esta posición, comprobaremos si los arcos del pie coinciden con la plantilla y si la pelota retrocapital, banda metatarsal, cuñas etc. están colocadas en una posición correcta.

CALZADO:

Originalmente el calzado tenia por misión, proteger al pie del contacto con el suelo, el frío la humedad etc. Posteriormente, el calzado se ha convertido en una prenda de vestir y como tal está sujeto a los imperativos de la moda. Así, una prenda que en principio tenia una misión protectora, con el tiempo se ha ido convirtiendo en un agente externo patógeno que provoca grandes problemas en los pies.

Los pacientes diabéticos no son una excepción a este hecho y en ellos el calzado puede actuar agresivamente sobre un pie "desprotegido" provocando serios problemas (6). Por otra parte, realizando modificaciones en el calzado podemos actuar sobre el pie, alterando el reparto de cargas en la planta (5, 6). Este hecho, nos va a servir para intentar prevenir la aparición de úlceras en el pie diabético, cuando existen zonas que están sometidas a una presión excesiva (5).

PARTES DEL CALZADO:

El calzado se compone de cuatro partes: La caña, la pala, la suela, el tacón La caña es la porción del calzado que cubre y sujeta el retropie. La pala es la parte que protege el antepie y el mediopie. La suela se encarga de proteger al pie del suelo y el tacón es la elevación que existe en la parte posterior de la suela.

Según el sistema de ajuste o cierre podemos distinguir: Los modelos Blucher, Inglés, Gran abertura, Manoletina o Sandalia

El modelo Blucher, permite un mayor margen de ajuste del zapato al pie, al tener una lengüeta y un cordaje amplio. En el modelo Inglés la posibilidad de ajuste es muy pequeña. El modelo Gran Abertura, permite una abertura amplia hasta el antepie, facilitando la introducción del pie y comprobar el ajuste del mismo dentro del calzado, por contra la estética es peor. En el modelo Manoletina, el ajuste del empeine puede ser a través de una cincha elástica que facilita aunque levemente la adaptación o por medio de una cincha no elástica que limita esta posibilidad.

Por ultimo, en el modelo Sandalia el ajuste se realiza con una hebilla y un broche proporcionando un gran margen de ajuste; es adecuado para las épocas de calor; por contra este cierre proporciona muy poca sujeción lateral, por lo que, cuando existe una inestabilidad lateral del pie no es el modelo ideal.

El zapato debe quedar sujeto al pie entre el contrafuerte del talón y el empeine. Los zapatos tipo salón que no cubren el empeine y solo quedan sujetos por la puntera pueden generar, alteraciones en los dedos en forma de callos, helomas, hallux valgus etc.

FUNCION DEL CALZADO. OBJETIVOS

3. Repartir las cargas en la planta del pie: De igual forma que las plantillas, con calzado se intentará disminuir la presión en las zonas más expuestas a ulceración, como son las cabezas de los metatarsianos. Para ello, si el paciente utiliza solamente calzado sin plantillas, este debe llevar una suela interior blanda y un pequeño arco plantar que se acomode al arco interno del paciente.

4. Reducir la fricción: La fricción que se produce entre la planta del pie y el calzado es un factor importante en la producción de úlceras plantares. Esta fricción, da lugar a pequeñas ampollas, que debilitan la piel y favorecen la ulceración. Para evitar la fricción, es importante que el calzado ajuste perfectamente al tamaño del pie, evitando pequeños desplazamientos interiores que son los causantes del problema.

5. Acomodar las deformidades:En el pie diabético son muy frecuentes las deformidades. En ocasiones se trata de deformidades como dedos en garra, dedos en martillo, hallux valgus etc. Otras veces existen grandes deformidades como ocurre en el pie de Charcot. Si se trata de pequeñas deformidades, es posible que sea suficiente con llevar el zapato a un zapatero que intentará moldear el zapato en el punto donde se encuentra la deformidad. En deformidades más grandes como ocurre con los dedos en garra o en martillo será necesario utilizar un zapato con una altura extra a nivel de la caja que impida el roce del dorso de los dedos con el mismo. Si se trata de un hallux valgus será necesario un zapato de ancho especial para ubicar todos los dedos de una forma desahogada. En grandes deformidades como el pie de Charcot es imprescindible la fabricación de un calzado a la medida.

6. Disminuir la movilidad de las articulaciones afectas: Cuando existen articulaciones inflamadas o dolorosas en las que es necesario limitar su movilidad, el zapato debe proporcionar a nivel de estas articulaciones la rigidez suficiente para evitar su movimiento.

PRESCRIPCIÓN DEL CALZADO

En general, el calzado que se prescribe en el pie diabético debe reunir una serie de características:

1.- Suela gruesa: Generalmente el zapato de moda va provisto en el antepie de una delgada suela de cuero, que proporciona una elegancia al mismo pero que desprotege al pie del frío, del calor y de las irregularidades del terreno. En el pie diabético, la suela debe ser de caucho o material sintético, de más de 0.5 cm de grosor, para que actúe como una capa protectora del antepie. El calzado deportivo es un buen calzado preventivo en el pie diabético.

2.- Caja amplia en altura y en anchura con puntera redondeada: Se evitarán así las presiones y rozaduras en los dedos del pie.

3.- La caja y la caña estarán fabricadas de piel fina y suave: Esto facilitará la acomodación del pie al calzado. En la actualidad existen en el mercado unos zapatos especiales para pies diabéticos o pies sensibles que tienen la caña y la caja fabricadas en Plastozote. Este es un material muy suave, que se puede moldear a baja temperatura, con la ayuda de una fuente de calor de aire. Así, cuando el paciente tiene algunos problemas de sobrepresión, el técnico ortopédico puede solucionarlo rápidamente moldeando con calor, la zona correspondiente del zapato. Prácticamente, lo que hace es adaptar el zapato al pie del paciente. Lógicamente esta calzado sirve solamente para pequeñas deformidades.

4.- El cierre del zapato debe ser de cordones: Aunque es más incomoda su colocación y la estética deficiente (en el caso de las señoras), tienen la ventaja que se puede adaptar a pequeñas deformidades del pie, edemas, inflamaciones etc. y si fuera necesario, posteriormente adaptar unas plantillas, están será más fácil adaptarlas a un zapato con cierre de cordones. Cuando se utilizan plantillas, lo ideal es utilizar un zapato de un número (al menos), superior al que necesita habitualmente o utilizar zapatos especiales para incorporar plantillas ortopédicas que tienen suficiente espacio para incorporar las mismas.

5.- Altura del tacón: La altura del tacón juega un papel importante en la biomecánica del pie y en las presiones plantares. El pie colocado en un zapato de tacón alto, tiende a resbalarse hacia delante, produciendo un aumento de las presiones soportadas por las cabezas de los metatarsianos y de los dedos. Es muy frecuente en nuestro medio, la utilización por parte de las señoras de zapatos de tacón alto. Cuando recomendamos a un paciente, que lleva muchos años utilizando tacones altos en sus zapatos, que reduzca la altura de los mismos, nos dirá que con zapato plano no puede andar porque siente una gran tirantez en la zona del tríceps y del tendón de Aquiles. Esto ocurre, porque en estas personas, se produce una retracción del músculo tríceps al cabo de los años. En estos casos, aconsejaremos que vayan disminuyendo progresivamente la altura del tacón del zapato.

MODIFICACIONES EN LA SUELA DEL CALZADO

Para modificar las presiones en la planta del pie podemos actuar mediante plantillas o modificando la suela externa del zapato (6).

Cuando existen alteraciones durante la marcha en el sentido de la pronación o la supinación del pie, podemos actuar sobre este problema, colocando pequeñas cuñas internas o externas en el suela. Así, cuando se trata de un pie pronado colocaremos una cuña en la mitad interna de la suela del zapato y al contrario en una pie supinado.

Un recurso muy utilizado para disminuir las presiones a nivel de las cabezas de los metatarsianos, es la colocación de una suela en balancín (23) o una barra retrocapital

CALZADO A LA MEDIDA:

Como se ha dicho anteriormente, cuando existen grandes deformidades en el pie, el único recurso que nos queda es la confección de un calzado a la medida. Para ello, se toma la medida del pie con vendas de escayola, obteniendo un molde que posteriormente se rellena de escayola para conseguir el positivo, de este molde positivo se fabrica la horma para la posterior confección del calzado. En la prescripción del calzado a la medida habrá que incluir una serie de especificaciones de acuerdo con el estado del pie y los objetivos que queramos conseguir:

1.- El calzado a la medida puede ser zapato o bota. Generalmente en el pie diabético se prescriben zapatos. Solamente en el caso de que exista una inestabilidad de la articulación del tobillo asociada o una deformidades importantes en varo o valgo de talón se prescribirá bota.

2.- La suela al igual que en el calzado prefabricado, será gruesa para conseguir una mejor protección del pie.

3.- Cuando además de la deformidad exista en la planta del pie, una callosidad o una zona sensible que interese descargar, esto lo podrá conseguir el zapatero modificando el positivo sobre el que construirá el zapato, para descargar la zona elegida

4.- Igualmente, al calzado a la medida se le podrán añadir las cuñas o modificaciones de la suela necesarias, para corregir alguna alteración postural.

ORTESIS Y CALZADO EN EL TRATAMIENTO DE LAS ÚLCERAS DEL PIE DIABÉTICO

Cuando la úlcera este presente en el pie diabético. Lo más importante para conseguir su cicatrización es la descarga parcial o total de la zona ulcerada. La localización más frecuente de las úlceras es la cabeza del primer metatarsiano

DESCARGA TOTAL DEL PIE

Para conseguir la descarga total se puede recurrir a:

1.- La estancia obligada del paciente en cama: Esta medida es demasiado drástica y pocos pacientes son capaces de cumplirla. El periodo de cicatrización de la úlcera puede durar varios meses, provocando una limitación importante de la actividad del paciente.

2.- Marcha con bastones: Con la utilización de dos bastones canadienses o dos muletas de apoyo axilar, el paciente puede realizar una marcha pendular, utilizando solamente el pie sano como punto de apoyo. Para facilitar esta marcha se puede poner un suplemento de 3 o 4 cm. en el zapato del pie sano. El inconveniente, es que esta marcha demanda un gasto energético importante que limita la distancia del desplazamiento y el uso continuado de dos bastones limita la utilización de los miembros superiores, para realizar cualquier actividad que lo requiera.

3.-Aparato de marcha de descarga total: Se trata de una aparato que consta de un encaje abierto tipo P.T.B. (Patelar Tendon Bearing) similar al que se utiliza en los amputados tibiales, dos tutores de aluminio, con o sin articulación de tobillo y un estribo que sirve para apoyar en el suelo (22). De esta forma, el paciente cuando apoya en el miembro afecto, descarga todo el peso en el tercio proximal de la tibia, el pie queda totalmente en el aire con lo que se consigue una descarga total. El inconveniente de este aparato es que muy pocos pacientes son capaces de tolerar, la presión soportada a nivel proximal de la tibia y en los pacientes diabéticos, con problemas sensitivos, podemos provocar una ulcera en esta zona por esta excesiva presión.

ORTESIS DE DESCARGA PARCIAL:

1.-Yesos conformados de contacto total: Se empezaron a utilizar en 1930 en las úlceras neuropáticas que aparecían en los pacientes afectos de lepra. En los años 50 Brand desarrollo el concepto de yesos conformados de contacto total; eliminó la mayoría de los almohadillados para conseguir una perfecta adaptación del yeso a la forma del pie y de la pierna; de esta forma se elimina el movimiento dentro del yeso en contraste con el tradicional yeso corto que se utiliza en la inmovilización de fracturas; también se consigue una disminución de la fuerza de cizallamiento existentes entre el yeso y la piel (27). En la actualidad es la técnica más utilizada en el tratamiento de las ulceras en el pie diabético (7); está indicada solamente en los estadios 1 y 2 de Wagner; es decir se descarta su utilización en pacientes con ulceras infectadas o signos de gangrena. Por encima del 90% de las úlceras en pies diabéticos, se pueden curar con esta técnica (24, 27). Los yesos conformados de contacto total, limitan la movilidad en las articulaciones del tobillo y pie y provocan cambios en los parámetros de marcha aumentando la cadencia y disminuyendo la longitud del paso (29). Soames (25) y Zhu (30) han demostrado que la disminución de la cadencia del paso disminuye la fuerza vertical en la planta del pie

Técnica de aplicación:

1.- Antes de la aplicación de los yesos, las úlceras son desbridadas de todos los tejidos necróticos

2.- A continuación, la ulcera es limpiada con una solución yodada.

3.- Se coloca una gasa estéril sobre la ulcera.

4.- Un almohadillado de algodón es colocado en cada espacio interdigital, para evitar la maceración de la piel.

5.- Una calceta es aplicada desde la rodilla hasta los dedos.

6.- A continuación, se coloca una almohadillado de plástico blando cubriendo los dedos y avanzando por la cara inferior hasta cubrir las cabezas de los metatarsianos.

7.- Se colocan unas tiras de fieltro sobre la cresta tibial y los maleolos.

8.- El yeso es aplicado con el paciente en posición de decúbito prono y el tobillo en aproximadamente 5º de dorsiflexión. Se coloca una primera capa de venda de yeso elástica, para moldear perfectamente todos los contornos del pie, tobillo y pierna. El vendaje de yeso abarca desde los dedos hasta 2 cm. distal a la cabeza del peroné. Dos rollos de venda elástica son suficientes para crear un vendaje interior de tres capas.

9.- Todo es reforzado con dos capas más, de venda de yeso no elástica.

10.-Con vendas de escayola se confecciona un balancín en la planta del pie abarcando desde el talón hasta la zona proximal a las cabezas de los metatarsianos, para evitar el apoyo de estas durante el desarrollo del paso.

11.- Todo lo anterior se refuerza con dos capas de fibra de vidrio.

El yeso es cambiado al cabo de 3 a 5 dias, por la gran reducción del edema que se produce en los primeros días y que podría ocasionar fuerzas de cizallamiento entre la piel y el yeso (5, 15, 10, 11, 14, 16, 24). Si no han existido complicaciones, se colocará otro yeso que se ira cambiando cada dos semanas aproximadamente, hasta el cierre completo de la úlcera.

2.- Ortesis:

Una alternativa a los yesos conformados, son las ortesis de inmovilización de tobillo (4, 1). Generalmente, se utilizan en las secuelas traumáticas de la articulación del tobillo y pero con pequeñas variantes puede ser útiles en el tratamiento de las úlceras del pie diabético. Estas ortesis, proporcionan inmovilidad y descarga parcial igual que los yesos conformados pero tienen la ventaja, que se pueden quitar en cualquier momento para inspeccionar las úlceras, son más livianos de peso y por la noche se pueden quitar durante el sueño.

La articulación del tobillo se debe dejar bloqueada a 90º o en ligera flexión dorsal de 5 a 10º, si lo permite la articulación del tobillo del paciente. Se debe confeccionar una plantilla a la medida de material blando, por ejemplo pelite, que se adaptará a la cazoleta de la ortesis. Con la plantilla conseguiremos un buen almohadillado de toda la planta del pie y una mejor descarga de la zona ulcerada. La ortesis será utilizada de forma permanente por el paciente durante la bipedestación y la marcha. Cuando vaya a permanecer sentado durante cierto, tiempo deberá aflojarse los velcros que sujetan la porción de la

pantorrilla. Baumhauser (2) ha realizado un estudio comparativo entre la eficacia de los yesos conformados y las ortesis de inmovilización de tobillo encontrado resultados similares.

3.- Calzado ortopédico: El calzado tiene poca utilidad en el tratamiento de las úlceras establecidas; solamente en el periodo inmediato a la cicatrización de la úlcera, es recomendable el uso de calzado ortopédico con algún dispositivo corrector y de descarga adaptado en la suela.

AMPUTACIÓN Y PRÓTESIS EN EL PIE DIABÉTICO

En todo el mundo, el pie diabético es la principal causa de amputación. Estudios realizados en los Estados Unidos han mostrado que entre el 5% y el 10% de todos los pacientes diabéticos requerirán una amputación a lo largo de sus vidas. Alrededor del 50% de las amputaciones en diabéticos se pueden prevenir. Después de una herida inicial el paciente diabético tiene un riesgo 15 veces mayor de requerir una amputación que en el paciente no diabético. Lógicamente la amputación debe ser cuanto más distal mejor y así, los pacientes con amputaciones a nivel del pie tienen una mejor calidad de vida, que en las amputaciones a nivel tibial o por encima de la rodilla.

AMPUTACIONES PARCIALES DEL PIE.-

El pie es un órgano del aparato locomotor que está compuesto fundamentalmente por huesos, músculos, ligamentos y tendones. Todas estas estructuras consiguen un equilibrio de fuerzas, que es fundamental para que el pie funcione armónicamente. Cuando se realiza una amputación parcial del pie este equilibrio se rompe (18), apareciendo deformidades o malposiciones que es importante conocer para intentar evitarlas o corregirlas (21).

AMPUTACIONES DE DEDOS:

La amputación puede afectar a uno, varios o todos los dedos. Generalmente se practica una desarticulación metatarsofalángica. Los pulpejos de los dedos sirven como superficie de apoyo durante la marcha; esta acción la ejercen especialmente durante la fase de despegue del talón, para conseguir el impulso hacia delante. Al faltar uno o varios dedos, las cabezas de los metatarsianos correspondientes, tienen que mantener la carga que anteriormente era soportada por los pulpejos, pudiendo aparecer en el mejor de los casos callosidades o metatarsalgias y en ocasiones, desgraciadamente, úlceras que pueden derivar hacia una amputación más alta, si no son tratadas correctamente.

1.- Amputación de los dedos tercero y/o cuarto: No es una amputación que origine grandes problemas mecánicos. En ocasiones, se produce una desviación lateral de uno o ambos dedos adyacentes, para ocupar el espacio dejado por el dedo amputado. Para evitar esta desviación, se puede poner un relleno en el hueco dejado por el dedo amputado. Este relleno, se coloca sobre la base de una plantilla, que también llevará incorporada una pelota retrocapital, para evitar la sobrecarga de las cabezas de los metatarsianos afectas por sobrecarga.

2.- Amputación del segundo dedo: En la mayoría de las ocasiones se produce una desviación externa del dedo gordo para ocupar el hueco surgido produciendo un hallux valgus. Para evitar este problema, es conveniente la colocación de una plantilla de similares características a la descrita en el apartado anterior.

3.- Amputación del primer dedo: Durante la marcha, este dedo ejerce una acción importante que consiste en impulsar el cuerpo hacia delante, durante la última fase de despegue del talón. La falta de los otros dedos del pie repercute escasamente sobre la marcha, pero con la amputación de este dedo, si se va a producir una pequeña claudicación durante la fase de despegue del talón, provocando en la practica, un acortamiento del paso anterior con el miembro sano. La prótesis que se utiliza, consiste en una plantilla semirrrigida con sostén de arco interno y un refuerzo con una lámina de acero flexible, que puede situarse en el interior de la misma plantilla o en el interior de la suela del calzado.

4.- Amputación de un radio: Algunos autores prefieren la amputación del dedo con su metatarsiano correspondiente para evitar la sobrecarga de la cabeza del metarsiano del dedo amputado (9,20). El antepie queda algo mas estrecho, pero biomecánicamente el pie, queda muy poco afectado y no es necesaria la utilización de dispositivos ortopédicos.

AMPUTACION TRANSMETATARSIANA

Fue descrita la primera vez por C. Bernard y C. Heute en 1855. Su uso, no se extendió hasta la aparición de los antibióticos, en la actualidad es un nivel muy utilizado en los pacientes diabéticos, cuando la gangrena afecta a uno o varios dedos, estando indemne la piel de la planta del pie, necesaria para recubrir el muñón por su cara anterior. El muñón resultante, es muy funcional no siendo imprescindible la colocación de una prótesis para realizar la marcha, aunque si servirá para conseguir una marcha más armónica, y posiblemente para evitar algún tipo de molestia en la zona anteroinferior del muñón.

Las complicaciones que con más frecuencia se presentan en estos pacientes son:

1.- Ulcera de muñón: Suelen aparecer en el borde anteroinferior del muñón, por producirse un aumento de las cargas soportadas por la piel de esta zona, provocado por la tendencia al equinismo que ocurre en todas las amputaciones parciales del pie. También contribuye, la mala calidad de la piel de estos pacientes, que en los diabéticos se encuentra agravada, por la neuropatia diabética contribuyendo todo a la aparición de úlceras en esta región.

2.- Disminución de la estabilidad, al disminuir la base de apoyo plantar anterior, afectando especialmente al movimiento de inclinación corporal hacia delante. Este problema lógicamente, es mucho más acentuado en los amputados bilaterales.

La prótesis consiste en una plantilla que consta de sostén de los dos arcos del pie, relleno de la zona anterior amputada, dejando un hueco para alojar la cara anterior del muñón. En el interior de la plantilla, se coloca una pletina de acero elástico para favorecer el impulso hacia delante durante la marcha que en condiciones normales se desarrolla en la primera articulación metatarsofalángica del pie.

AMPUTACION DE LISFRANC

En 1815 Jacques Lisfranc describió por primera vez la técnica para realizar la desarticulación tarso-metatarsiana. En la actualidad la eficacia de este nivel de amputación es muy controvertida, existiendo autores a favor y otros en contra. Para evitar un equinismo del muñón provocado por un disbalance muscular, algunos autores realizan una tenodesis transcuboidea con el tendón del peroneo lateral corto y una nueva inserción de las fibras metatarsianas del tibial anterior sobre la primera cuña.

La ventaja más importante de esta amputación es que permite al paciente realizar la marcha sin prótesis. El peor inconveniente es que el muñón tiende a adoptar una posición en equino que provoca una sobrecarga de la zona anterior del mismo, con el consiguiente peligro de aparición de ulceras por presión y deshicencias en la cicatriz.

La prótesis que se utiliza, es similar a la descrita para al amputación transmetatarsiana

AMPUTACION DE CHOPART

La técnica quirúrgica fue descrita por primera vez por François Chopart en París en 1792. Al igual que ocurre con la amputación de Lisfranc, ha sido una amputación proscrita durante muchos años, por los graves problemas de pie que provocaba el equinismo secundario del muñón. En la actualidad, parece existir una tendencia a "rehabilitar" este nivel de amputación, gracias a la introducción de nuevos materiales que consiguen solucionar los problemas protésicos y sobre todo, a la mejora de la tecnica quirúrgica que evita la marcada tendencia al equinismo de estos muñones.

Las modificaciones más recientes en la técnica quirúrgica, consisten en transposición del tibial anterior, tibial posterior, extensor común de los dedos y extensor propio del 1º dedo al cuello del astrágalo y sustentaculum tali. La utilización de la piel plantar para cubrir la cara anterior del muñón y el alargamiento del tendón de Aquiles. Sin embargo, otros autores dicen que esto no sirve para nada y que lo único efectivo para evitar el equinismo, es realizar una artrodesis de la articulación tibio-astragalina.

Existen distintos tipos de prótesis:

1.- Férula tipo Rancho con relleno de la zona anterior amputada.

2.- Prótesis con encaje laminado en resina y ventana posterior laminada en resina. Esta prótesis alcanza hasta el tercio proximal de la pierna y va adaptada a una pie protésico

3.- Prótesis con encaje laminado en resina y cierre posterior con cuero moldeado. Es parecida a la anterior, pero la ventana posterior se realiza con cuero moldeado. Es menos estética, pero se ajusta mejor que la anterior y es ideal para pacientes del sexo masculino que necesiten una prótesis fuerte y resistente por mantener un nivel de actividad alto.

AMPUTACION DE PIROGOFF

En 1854, Nicolai Ivanovitch Pirogoff, un prestigioso cirujano ruso describió esta técnica intentado mejorar la amputación de Syme. El calcaneo es seccionado mediante un corte oblicuo, dejando aproximadamente el tercio posterior del mismo, los maleolos tibial y peroneo son seccionados y el segmento posterior del calcaneo es artrodesado al extremo distal de la tibia. La ventaja que tiene este tipo de intervención es que al conservarse la porción posterior del calcaneo no es necesario despegar la piel adherida al mismo, evitando así los deslizamientos de la misma, tan frecuentes en la amputación de Syme. El paciente dispone de un punto de apoyo firme para caminar sin prótesis, aunque con una leve dismetria (menos que en el nivel Syme) que le provoca una leve cojera. Los problemas más frecuentes que se presentan con este nivel son:

1.-Dolor e inestabilidad en el caso de que no exista una buena unión entre la tibia y el segmento calcaneo. 2.-Osteomielitis crónica en el calcaneo o en la tibia cuando ocurre una infección. 3.- Queda poco espacio para colocar el pie protésico.

La prótesis es similar a la utilizada en la amputación de Syme.

AMPUTACION DE SYME

James Syme (1799-1870), fué jefe de la clínica quirúrgica de la Universidad de Edimburgo entre los años 1833 y 1869. Desarrolló una técnica quirúrgica para realizar la desarticulación del tobillo que con pequeñas modificaciones tiene vigencia en la actualidad. En resumen, consiste en la desarticulación del tobillo, cortando los dos extremos maleolares y colocando la piel almohadillada del talón bajo el extremo distal de la tibia (19).

Por desgracia, es poco frecuente ver este nivel de amputación en la práctica diaria. Posiblemente muchos amputados tibiales se podrian haber beneficiado de este nivel de amputación. Durante muchos años no tuvo exito este nivel porque las prótesis eran muy pesadas y antiestéticas, pero con la incorporación de los plásticos a la ortopedia, aparecieron nuevos modelos de prótesis mucho más ligeras de peso, que mejoraban considerablemente la estética.

A los dos meses aproximadamente de la amputación se puede confeccionar la prótesis. Los fracasos de esta amputación suelen ocurrir durante el primer año, por problemas en la extremidad distal del muñón, generalmente por deshicencia de la cicatriz , por úlceras provocadas por la prótesis o por emigracion del almohadillado plantar colocado debajo del muñón oseo. Esto suele ocurrir con más frecuencia, en los pacientes con amputación de origen vascular y/o diabético. Cuando sucede, será necesario realizar una amputación más alta a nivel tibial.

Ventajas de la amputación Syme respecto a la amputación tibial:

1.- El muñón es capaz de soportar la carga sin la prótesis. Esto es especialmente util, durante la práctica de la natación, al levantarse por la noche de la cama para ir al servicio o simplemente para deambular por casa sin necesidad de colocarse la prótesis. Es una marcha claudicante por la dismetria existente entre los dos miembros inferiores, pero perfectamente posible para distancias cortas.

2.- La adaptación de la prótesis es más fácil y prácticamente no es necesario tratamiento fisioterápico.

3.- En los pacientes de etiologia vascular se elimina la claudicación isquémica de la musculatura de la pantorrilla al eliminarse la función de esta.

4.- Es muy raro la presentación del dolor fantasma.

5.- En los niños, no se presentan problemas de sobrecrecimiento del muñón oseo y se mantiene el crecimiento potencial del miembro, al no estar afectadas las metáfisis distales.

6.- Aumento de la longitud del paso, mayor cadencia en la marcha, mayor velocidad de marcha y disminución del consumo de oxigeno .

7.- La mayor longitud del muñón mejora la capacidad de propiocepción del muñón, que repercutirá en un mayor control durante la marcha de la prótesis.

8.- No es precisa la correa de sujección suprarotuliana, pues la forma bulbosa del muñón facilita la suspensión directa de la prótesis.

Inconvenientes de la amputación de Syme respecto a la amputatión tibial:

1.- La técnica quirúrgica es más dificil, precisando un buen nivel de destreza por parte del cirujano.

2.- Estéticamente, el tobillo de la prótesis queda más abultado que en el miembro conservado al tener que envolver el muñón con el encaje protésico. Esto es especialmente importante, cuando se trata de una mujer, pues en el hombre la utilización del pantalón disimula este defecto.

3.- Los cambios de alineación en esta prótesis son dificiles de realizar.

4.- Los pies almacenadores de energia tipo Flex Foot, no es posible utilizarlos.

5.- A veces, surjen complicaciones que obligan a revisar el muñón y realizar una amputación tibial.

Ventajas de la amputación de Syme respecto a la amputación de Chopart:

1.- El acortamiento que se produce en el miembro inferior con esta amputación, es aprovechado para la colocación del pie protésico; mientras que, en la amputación de Chopart si colocamos un pie protésico debajo del muñon, provocamos una dismetria de miembros inferiores, que será necesario compensar con un alza, en el miembro contralateral

2.- Las úlceras de muñón, tan frecuentes en los muñones de Chopart, localizadas en el borde anteroinferior del muñón que son provocadas por la tendencia al equinismo, es dificil que aparezcan en los muñones Syme

COMPONENTES PROTESICOS

La prótesis se compone exclusivamente de un encaje donde se aloja el muñón y un pie protésico en su extremo distal. El espacio que queda entre la porción final del muñón y el plano del suelo, se aprovecha para colocar el pie protésico. Al ser este un espacio pequeño, es necesario adaptar un pie protésico especial para este nivel de amputacion.Si colocamos un pie protésico normal, seguramente será necesario añadir un alza al miembro contralateral para equilibrar la pelvis. No es posible colocar un pie articulado en este tipo de prótesis, por las limitaciones de altura que se mencionaban anteriormente.

TIPOS DE ENCAJES

El muñón resultante de una amputacion de Syme tiene una particularidad importante y es que su porción distal, presenta un diametro superior a su porción media. Esto es debido al ensanchamiento que se produce en las epifisis distales de la tibia y el peroné. Esta forma bulbosa va dificultar la entrada y salida del muñón en el encaje. Para evitar este problema, se han ideado distintos tipos de encajes.

La longitud del encaje va a depender de la cantidad de peso que pueda soportar el extremo distal del muñón. Si es capaz de soportar todo el peso del paciente el borde superior del encaje alcanzará hasta el tercio superior de la pierna. En caso contrario, será necesario subir el borde para conseguir el apoyo sobre el tendón rotuliano y sobre los platillos tibiales como si se tratara de un encaje P.T.B; asi conseguiremos descargar la zona distal del muñón. También es posible que la primera prótesis que se le adapta al paciente (con el muñón muy sensible), sea con apoyo rotuliano y las posteriores (una vez que el muñón se encuentra más desensibilizado) y la piel mas fotalecida confeccionarlas más cortas.

Los primeros encajes se hacian utilizando el acero y la piel. El esqueleto estaba compuesto por dos tutores metálicos situados medial y lateralmente al muñón y una abrazadera también metálica a nivel de la pantorrilla. El resto del encaje se fabricaba en piel con un cierre anterior de cordones.

En 1955 se fabrica por primera vez el modelo canadiense que utiliza material plástico laminado en poliéster y una ventana posterior para permitir la entrada y salida del muñón (Figura 15). Con este encaje se consigue reducir considerablemente el peso de la prótesis y la vez se mejora la estética.

Mas tarde, en el Centro Protésico de la Administracion de Veteranos de Nueva York, se desarrolló un nuevo modelo de encaje con una ventana en la pared interna que reemplazaba a la ventana posterior del modelo anterior.

Posteriormente, en el laboratorio de prótesis y ortesis de la Universidad de Miami, Sarmiento desarrolló un modelo de encaje sin ventana que consistía en un doble encaje, el interior flexible para permitir la entrada del muñón y con una cámara de aire entre los dos encaje en la zona más estrecha del muñón.Este modelo, aparte de ser mas estético al prescindir de la ventana, es más resistente a las fuerzas de cizallamiento que se producen en esta prótesis ya que las ventanas provocan debilidad en la estructura del encaje.

En la actualidad, se fabrica un doble encaje. El interno de pelite se encuentra engrosado en la zona donde el muñón disminuye de diametro. Cuando el paciente introduce su muñón en el encaje blando, el pelite cede a la presión del muñón aplastándose y permitiendo su entrada hasta el fondo del encaje; una vez que ha pasado la porción bulbosa del muñón, el pelite se expande de nuevo evitando la salida del muñón

TIPOS DE PIES

Los pies que se utilizan pueden ser de quilla rigida como el pie S.A.C.H. , de quilla flexible como el Seatle o el Quantum y los almacenadores de energia como el Springlite

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